Руководителю Государственного бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 88 комбинированного вида
Приморского района Санкт-Петербурга
Тороповой Н.С.
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) заявителя)

Адрес регистрации:
________________________________________
________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя
_________________________________________________________
(N, серия, дата выдачи, кем выдан))

________________________________________
(документ, подтверждающий статус законного

________________________________________
представителя ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан))
_________________________________________________________

Контактные телефоны: ___________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)
________________________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан)
________________________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
________________________________________________________________________________________________
(место регистрации и проживания ребенка)

в Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 88
комбинированного вида Приморского района Санкт-Петербурга (далее – ГБДОУ № 88) на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе платной образовательной
услуги
_______________________________________________________________________________________
(название общеразвивающей программы)

С бессрочной Лицензией на осуществление образовательной деятельности с м № 1 о
дошкольном образовании и дополнительном образовании детей в ГБДОУ № 88, выданной
Правительством СПб Комитетом по образованию от 07.03.2019 № 3761, бессрочной Лицензией
на осуществление медицинской деятельности № 1 в ГБДОУ № 88, выданной Комитетом по
здравоохранению Санкт-Петербурга от 17.04.2015 № 78-01-005706, Уставом
ГБДОУ № 88,
Образовательной программой дошкольного образования ГБДОУ № 88, ознакомлен(а).
В соответствии со ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации оставляю за собой
право выбора формы и вида получения дополнительных образовательных услуг в ГБДОУ № 88
для своего ребенка. Осознанно и добровольно отказываюсь от освоения моим ребенком
Образовательной программы дошкольного образования ГБДОУ № 88 в период предоставления
дополнительных образовательных услуг.
Дата ____________________

Подпись __________________________

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка___________________________
Ф.И.О. ребенка

Дата: ___________________

Подпись __________________________